Информация для врачей

неинвазивный анализ крови уже с 10 недели

Утверждённые положения по Тест NIPT

Утверждённые положения по Тест NIPT (аббревиатура: Non-Invasive Prenatal Test – пренатальный (дородовый) неинвазивный тест – здесь и далее – прим. переводчика) на предмет выявления половой хромосомной анеуплоидии

Тестирование эмбриональных ДНК в материнской крови на предмет обнаружения и цифровой обработки хромосомных аномалий (NIPT Noninvasive Prenatal Testing)

Введение:

Тестирование эмбриональных ДНК в материнской крови (здесь и далее: тест NIPT) представляет собой новый скрининг-тест, цель которой оценить степень риска на предмет присутствия у плода врождённых или наследственных аномальных расстройств и нарушений, что выражается в количестве хромосом в хромосомном наборе эмбриона. Сообщество врачей-генетиков  Израиля придерживается мнения о необходимости проведения данной проверки так, как описано в настоящем утверждённом положении.

На чём основывается данное тестирование, и в чём заключается его суть?

В процессе разрушения и образования клеток в кровоток высвобождаются небольшие фрагменты свободных внеклеточных молекул ДНК (сравните обычные молекулы ДНК с бесклеточными молекулами ДНК). Во время беременности срабатывает похожий механизм, высвобождающий в материнскую кровь фрагменты свободных молекул ДНК, происхождение которых кроется в хорионе (сравните бесклеточные эмбриональные молекулы ДНК с обычной ДНК). Начиная с 10-ой недели беременности, свободные молекулы ДНК эмбрионального происхождения составляют около 10% (в диапазоне 2%-20%) от всех свободных бесклеточных молекул ДНК, находящихся в плазме материнской крови. Если беременность протекает нормально, сохраняется постоянное соотношение между количеством всех хромосомных фрагментов. В случае, если у плода выявлено количественное нарушение хромосомного ряда, вышеуказанное соотношение меняется. Например, если в эмбрионе обнаружена трисомия 21, то это будет означать, что в материнскую кровь высвобождаются больше эмбриональных фрагментов 21-ой хромосомы. Пренатальный (дородовый) тест NIPT основывается на возможности идентифицировать эти расхождения различными способами. На данном этапе Израильское сообщество врачей-генетиков не отдаёт предпочтение той или иной методике тестирования.

На сегодняшний день получены данные, указывающие на тот факт, что тест NIPT обладает высокой чувствительностью лишь по отношению к обнаружению и выявлению следующих количественных хромосомных показателей: трисомии 21 (более 99%), трисомии 18 (свыше 95%) и трисомии 13 (более 80%). Все эти данные получены после тщательного тестирования женщин, входящих в группу повышенного уровня риска, связанного с наличием в их плодах вышеуказанных синдромов. Часть тестов NIPT позволяют также идентифицировать и выявлять нарушения в хромосомах Х и Y, отвечающих за половую принадлежность, в частности, синдромы Тёрнера и Клайнфельтера. Все эти скрининг-тесты характеризуются высоким уровнем эффективности и отличаются по своей специфики от прочих форм дородовых обследований и анализов. Кроме того, все эти тесты отличает низкий уровень ложноположительных реакций (менее 1%).

Тем не менее, тест NIPT не считается диагностической методикой. Это всего лишь очень хороший пренатальный (дородовой) скрининг-тест. В любом случае, при получении результата, входящего за рамки нормы,  необходимо подтвердить его посредством дополнительной диагностической проверки (пункция околоплодных вод – амниоцентез или биопсия ворсинок хориона).

Способен ли тест NIPT полностью заменить существующие сегодня пренатальные (дородовые) скрининг-тесты?

Виды сканирования, проводимые на данной стадии, направлены на выявление у беременных женщин, входящих в группу повышенного риска, аномальных нарушений и расстройств, таких как, к примеру, синдром Дауна (пренатальное (дородовое) сканирование, комплексные скрининги в первом и втором триместрах беременности, ультразвуковое исследование). Эти виды тестирования являются дешевыми и относительно эффективными, поэтому на данный момент нет никакой необходимости заменять их на тестирование путём анализа крови. Однако, на будущее стоит предпринять совокупную модель тестирования на предмет выявления и фиксации хромозомальных расстройств, что, по сути, принято делать в Израиле.

Кому следует предлагать прохождение данной проверки?

Тест NIPT на сегодняшний день предлагается роженицам, беременным одним плодом и входящим в группу повышенного риска, связанного с наличием у их плода аномальных нарушений и дефектов, т.е. на случаи, исследуемые путём проведения теста NIPT (аббревиатура: Non-Invasive Prenatal Test – пренатального (дородового) неинвазивного теста – здесь и далее – прим. переводчика). Тест NIPT стоит предпринять, начиная с 10-ой недели беременности.

Тест также следует предлагать пациенткам с высоким уровнем риска, обусловленным нижеследующими факторами:

  • Возраст – от 35-ти и выше.
  • В ходе проведения ультразвукового тестирования выявлено наличие подозрительных «лёгких» признаков, указывающих на присутствие повышенного уровня риска хромозомальных расстройств, т.е. случаи, исследуемые путём проведения вышеописанного теста NIPT. Далее приводим перечень случаев: гиперэхогенный очаг в сердце эмбриона; расширенная почечная лоханка; два кровеносных сосуда в пуповине; киста в шейном отделе плода; киста в сосудисто-эпителиальном сплетении – choroid plexus; нарушение функции роста организма; гиперэхогенный кишечник у плода – один из самых известных пренатальных (дородовых) эхографических маркеров врождённых и наследственных дефектов; расширение мозговых желудочков.
  • Комплексный пренатальный (дородовый) скрининг-тест verifi® («верифи») произведён в первом или втором триместрах беременности (включая пренатальное сканирование – «дородовое просеивание» и анализ крови) и его результаты указывают на присутствие повышенного уровня риска хромозомальных расстройств.
  • У пациенток имеются личные или семейные истории болезней, вызванных аномальными хромозомальными расстройствами и нарушениями.
  • Один из родителей является носителем реципрокной транслокации Робертсона в хромосомах 13 или 21 кариотипа.

Проведение разъяснительной работы среди рожениц:

  • Необходимо провести предварительную разъяснительную работу с пациентками, сделав акцент на ограниченных возможностях теста.
  • В каждом конкретном случае повышенной степени риска обнаружения генетического заболевания или нарушения, которые невозможно установить во время проведения теста NIPT, следует рекомендовать предварительное прохождение дополнительной генетической экспертизы, в соответствии с существующими указаниями (согласно утверждённому административному распоряжению № 18\12).
  • Окончательное решение женщины на прохождение тестирования должно быть согласовано, в соответствии с порядком получения согласия на прохождение медицинских проверок и осмотров. Все параграфы данного установленного порядка находятся в Приложении 1 к настоящему документу.

Порядок передачи результатов тестирования:

  • Полученные результаты теста должны быть переданы компетентным и уполномоченным лицом, согласно Закону о генетической информации (параграф 10, пункт в). Таким лицом является: врач-генетик, специалист в области клинической генетики, консультант по вопросам генетики, врачом-специалистом, специализирующимся в определённой области медицины (например, лечащий врач-гинеколог, осуществляющий непосредственный уход за данной конкретной беременной пациенткой). В момент передачи результатов тестирования необходимо ещё раз подчеркнуть ограниченные возможности теста, перечисленные в приложении, а также проверить, появились ли дополнительные данные, выявленные во время проведения теста. Имеются в виду данные, требующие прохождение дополнительной генетической экспертизы или иных обследований (таких как: пункция околоплодных вод – амниоцентез, использование генетического молекулярного микрочипа СМА и прочих проверок).
  • В случае обнаружения погрешностей в полученном результате, или же, если результат тестирования положительный, пациентку следует направить на приём к консультанту-генетику. Необходимо рекомендовать проведение освидетельствования полученных данных, которое, как правило, осуществляется посредством инвазивной процедуры. Освидетельствование проводится за счёт Министерства здравоохранения.
  • Вследствие того, что данная область медицинских знаний развивается стремительными темпами, постоянно пополняя свой арсенал разными новшествами, следует «держать руку на пульсе», ежегодно перечитывая данное утверждённое постановление.
  • Члены Комиссии и составители настоящего документа: профессор Моти Шохат, профессор Рут Гершони, доктор Рахель Майклсон-Коэн, доктор Реувен Шарони, доктор Амихуд Зингер, профессор Юваль Ярон.

Приложение 1: Информация, которую необходимо внести в форму согласия на проведение тестирования

Преимущества тестирования:

  • Тест устанавливает фактор риска для беременности, который выражается исключительно в наличии многочисленных и часто встречающихся хромозомальных нарушений, таких как: синдром Дауна – трисомия 21, синдром Эдвардса – трисомия 18 и синдром Патау – трисомия 13. Некоторые тесты также выявляют аномальные нарушения в хромосомах Х и Y, отвечающих за половую принадлежность.
  • Необходимо включить данные о чувствительности тестов и о степени ложноположительных и ложноотрицательных реакций (к примеру, женщина не беременна, а тест показывает 2 полоски, свидетельствующие о факте беременности, и наоборот). Данные о ложноположительных и ложноотрицательных результатах тестирования находятся в отчётах, приведенных в качестве ярких примеров в научных медицинских публикациях.
  • По сравнению с остальными пренатальными (дородовыми) скрининг-тестами, такими как, скажем, тест NIPT (аббревиатура: Non-Invasive Prenatal Test – пренатальный (дородовый) неинвазивный тест – здесь и далее – прим. переводчика), пренатальный (дородовый) скрининг-тест verifi® («верифи») отличается очень высокой чувствительностью и низкой степенью ложноположительных и ложноотрицательных реакций.

Ограниченные возможности теста:

  • Данный пренатальный (дородовый) скрининг-тест verifi® («верифи») характеризуется высокой надёжностью, но не считается сугубо диагностическим, а именно:
  • Если по результатам теста выясняется, что у плода отсутствует повышенный уровень риска аномальных хромосомных расстройств, всё же можно предположить, что плод является носителем подобных генетических нарушений и дефектов (ложноотрицательный результат – false negative).
  • Если же, наоборот, по результатам теста выясняется, что у плода обнаружен повышенный уровень риска аномальных хромосомных расстройств, можно с определённой долей уверенности заявить, что плод вовсе не является носителем подобных генетических нарушений и дефектов (ложноположительный результат – false positive).
  • Отсюда следует, что даже если получен результат пренатального теста, свидетельствующий об отсутствии у плода повышенного уровня риска наследственных или врождённых хромозомальных заболеваний и пороков, всё равно есть смысл направить пациентку на прохождение дополнительного инвазивного обследования (такого как, к примеру, биопсия ворсинок хориона или пункция околоплодных вод – амниоцентез).
  • Существуют случаи, когда результаты тестирования не получены по техническим причинам (таким как, например: недостаточное количество материала ДНК эмбрионального происхождения, взятого для проведения лабораторного анализа). В подобных ситуациях необходимо пройти повторное тестирование.
  • Рассматриваемый пренатальный (дородовый) скрининг-тест verifi® («верифи») не обнаруживает никаких дополнительных нарушений и расстройств, кроме тех, что указаны выше. Кроме того, тест не определяет структурные изменения (транслокации и инверсии). Он также не рассчитан на выявление аномальных расстройств и дефектов в хромосомном наборе плода, которые устанавливаются в лабораторных условиях под микроскопом, посредством базового генетического молекулярного микрочипа СМА или же прочих, уже неоднократно упомянутых выше инвазивных методик, таких как: биопсия ворсинок хориона или пункция околоплодных вод – амниоцентез. В случаях, когда получено подтверждение лечащего врача о необходимости проведения пункции околоплодных вод или биопсии хориона, о задействовании генетического молекулярного микрочипа СМА, тогда пренатальный (дородовый) тест NIPT не является альтернативой вышеупомянутых инвазивных процедур.
  • На данном этапе обсуждаемый здесь тест не выявляет генетические заболевания или синдромы, производные мутаций отдельных генов.
  • Если существует подозрение (на основании лабораторных данных, томографических изображений, отчёта о личной или семейной истории болезни) на наличие у плода аномальных расстройств, необнаруженных при помощи теста NIPT, необходимо обратиться к специалисту-генетику с целью консультации (согласно утверждённому административному распоряжению № 18\12).
  • До сих пор не доказана эффективность тестирования посредством NIPT рожениц, не входящих в группу повышенного уровня риска с точки зрения присутствия у плода зачатков аномальных нарушений и расстройств, подробно описанных выше.
  • Следует отметить, что пренатальный (дородовый) тест NIPT менее эффективен в следующих случаях:
  • При многоплодной беременности (двойней или тройней), за исключением идентичных близнецов.
  • При беременности, которая изначально расценивалась как беременность близнецами, но позже выяснилось, что один плод был поглощён другим.
  • В случаях мозаичности (когда только часть клеток организма или хориона содержит в себе аномальное расстройство).

Библиография:

  1. Экспертное мнение Комиссии № 545: Неинвазивное пренатальное (предродовое) тестирование с целью обнаружения анеуплоидии эмбриона. Американский колледж акушерства и гинекологии. Комиссия по вопросам генетики. Журнал "Акушерство и гинекология" за декабрь 2012 г.; 120 (6): 1532-4.

(Committee Opinion No. 545: Noninvasive prenatal testing for fetal aneuploidy.American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Genetics, Obstet Gynecol.)

  1. ISPD (International Society for Prenatal Diagnosis – Международное сообщество пренатальной (дородовой) диагностики) – Утверждённая директива Комиссии, занимающейся проблемами сканирования с целью установления анеуплоидии*, действующей от имени и по поручению Совета директоров Международного сообщества пренатальной (дородовой) диагностики. Апрель 2013 г.

(ISPD – Position statement from the Aneuploidy screening committee on behalf of the board of the international society for prenatal diagnosis)

*Анеуплоидия – изменение кариотипа, при котором число хромосом в клетках не кратно гаплоидному набору; отсутствие в хромосомном наборе диплоидного организма одной хромосомы (моносомия); отсутствие двух гомологичных хромосом (нуллисомия); наличие дополнительной хромосомы (трисомия) и т.д. – (здесь и далее прим. переводчика)

  1. Неинвазивное пренатальное (дородовое) тестирование \ неинвазивная пренатальная диагностика. Утверждённое положение Национальной ассоциации консультантов-генетиков. Деверс П.Л. и соавторы. Журнал "Генетическая консультация" за июнь 2013 г.; 22 (3): 291-5.

(Noninvasive prenatal testing/noninvasive prenatal diagnosis: the position of the National Society of Genetic Counselors.Devers PL et al J Genet Couns.)

  1. Административное постановление 18\12, август 2012 г.: Генетическая консультация при планировании будущей беременности или во время её протекания.
  2. Закон о генетической информации от 2001 г.